病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。在醫(yī)療糾紛處理中，病歷資料對于判定醫(yī)方是否存在過錯以及責任大小具有重要作用。讓我們通過共同學習一個病歷管理小案例，增強對病歷管理重要性的認識。
案件回顧
2017年7月，市民王某因右髖關節(jié)疼痛前往銅梁區(qū)某私立醫(yī)院（以下簡稱某私立醫(yī)院）診療，并進行了右側(cè)人工髖關節(jié)翻修術。出院后，王某因傷口不愈合伴感染等情形先后9次在某私立醫(yī)院治療，2次到重慶某三甲醫(yī)院繼續(xù)住院治療。2019年8月，王某家屬與某私立醫(yī)院就病歷相關情況發(fā)生爭執(zhí)，醫(yī)院隨即報警，經(jīng)民警調(diào)解，雙方按照相關程序復印客觀病歷，并封存主觀病歷。2020年6月，王某以某私立醫(yī)院不具有人工髖關節(jié)翻修術資格且破壞封存病歷為由，將其訴至銅梁區(qū)法院要求賠償損失。
法院判決
銅梁法院審理查明，某私立醫(yī)院開展人工髖關節(jié)置換術未進行備案，也未建立相關管理制度，銅梁區(qū)衛(wèi)生健康委員會對其作出衛(wèi)生監(jiān)督意見書，責令其立即整改。某私立醫(yī)院在庭審中陳述，封存病歷現(xiàn)已拆封無法提供，僅能提供醫(yī)院現(xiàn)存病歷。因封存病歷拆封，導致醫(yī)療機構(gòu)過錯鑒定無法進行。法院審理認為，案涉手術系限制類醫(yī)療技術，某私立醫(yī)院開展該項技術未向衛(wèi)生行政部門備案，其行為違反了《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》相關規(guī)定。某私立醫(yī)院和患者雙方在公安機關的見證下將主觀病歷封存，現(xiàn)因該院無法提供封存病歷，致使缺乏司法鑒定必要材料，因此，醫(yī)療過錯鑒定程序無法進行，應當推定某私立醫(yī)院醫(yī)療行為具有過錯。由此，法院判決某私立醫(yī)院賠償王某各項損失共計174031.76元。
法條鏈接
《醫(yī)療事故處理條例》第十六條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。
《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第四十五條 ：醫(yī)療機構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動;造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予開除的處分，對有關醫(yī)務人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
《民法典》第一千二百二十二條 ：
患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：
（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；
（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；
（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。
法治辦說法
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)應當在醫(yī)患雙方共同在場的情況下對病歷資料進行封存。醫(yī)療損害糾紛具有特殊性，對診療行為是否具有過錯、過錯與患者損害之間是否有因果關系，一般難以通過日常生活經(jīng)驗判斷，需要借助專業(yè)的醫(yī)療損害鑒定予以確定，而病例則是醫(yī)療損害鑒定所需的重要鑒定材料。通常而言，醫(yī)療損害責任適用過錯責任原則，但在醫(yī)療機構(gòu)違反法律法規(guī)開展診療行為，或隱匿、篡改、銷毀病歷等特殊情形下應適用過錯推定原則。對于責任大小，一般應該考慮醫(yī)療機構(gòu)過錯程度和診療行為在損害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小確定損害賠償比例。本案中，該私立醫(yī)院擅自拆封病歷的行為違反法律規(guī)定及相關診療規(guī)范，導致無法啟動醫(yī)療過錯鑒定程序，造成各方責任無法確定的后果，應當推定其在診療活動中存在過錯，綜合其違規(guī)開展限制類醫(yī)療技術等情形，應認定其承擔全部賠償責任。