案情回顧
張某，男，65歲，需緊急手術搶救治療。醫(yī)生與家屬溝通，建議使用人工膜肺又稱體外膜肺氧合（ECMO），減輕患者心肺負擔，完成手術。一開始，患者的妻子對于該技術有排斥心理，因為患者生前曾表達過不愿意使用這種體外生命支持技術，但患者的兒子希望使用該技術進行搶救。
醫(yī)生和患者家屬充分溝通，討論了使用ECMO治療的具體內容、治療目標及當目標無法實現(xiàn)時移除ECMO的必要性，最終張某家屬選擇接受ECMO技術。
在使用ECMO治療期間，患者心肺功能發(fā)生不可逆損傷，短期內也無接受器官移植的可能。醫(yī)生請心外科和重癥醫(yī)學科醫(yī)生會診，并邀請了外院知名專家對張某病情進行評估，均表示應停用ECMO。醫(yī)生將專家會診意見傳達給家屬，家屬仍請求繼續(xù)使用ECMO。一周后，患者病情未能明顯改善，多位專家再次評估，一致認為無論是否使用ECMO，患者生存的可能性已經為零。但家屬仍然堅持繼續(xù)使用ECMO進行治療。此時，恰逢另一名患者急需使用ECMO，而醫(yī)院ECMO緊缺。醫(yī)生征求該院醫(yī)務處、倫理委員會、法律顧問的意見后，最終選擇撤除張某的ECMO。
案例分析
ECMO本身不具有治療作用，但可以暫時替代患者的心肺功能，減輕患者的心肺負擔，為心肺功能的恢復和原發(fā)病的治療贏得時間。據統(tǒng)計，對心臟外科手術的患者使用ECMO技術介入治療，顯著提高了患者存活率。對2005~2013年器官共享聯(lián)合網絡數(shù)據的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在成功移植的患者中，使用ECMO代替機械通氣的橋接策略帶給患者更顯著的生存優(yōu)勢。
ECMO的應用在一定程度上重新劃分了生死的界限，這也讓一些患者及家屬對該技術抱有不切實際的幻想，認為無限制地使用ECMO技術可以帶來生的希望。
然而，ECMO技術其實是一種高風險、高創(chuàng)傷、高消耗的治療手段，治療過程中易發(fā)生出血、感染及神經系統(tǒng)并發(fā)癥。所以，ECMO技術無論是在啟動使用階段，還是在撤離階段，都面臨復雜的倫理情境，需要醫(yī)生準對把握實踐中的關鍵點，運用智慧針對個案作出符合倫理要求的臨床判型的ECMO技術為心肺功能衰竭的危重癥患者建構了種身體被數(shù)據化技術化、機械化的生存狀態(tài)，患首的主體性被ECMO侵襲，這是許多人不能接受的。同時，高昂的治療成本、后續(xù)的醫(yī)療照顧、可能發(fā)生的嚴重不良反應等也可能導致一些家屬不愿選擇這項技術。ECMO治療具有強然的時間緊迫性，延遲進行可能會進一步降低患者生存率，所以臨床中能夠留給醫(yī)生與患者家屬溝通的時間往往很少。盡管如此，尊重（自主）原則仍是醫(yī)學倫理學基本決策中的基石，無論在何種情況下，醫(yī)生都應該充分尊重患者及家屬的意見。
《中華人民共和國民法典》規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意?！碑斎唬惺惯@項權利要求患者客觀上必須具有完全民事行為能力。根據《民法典》關于代理人制度的規(guī)定，若患者不具有完全民事行為能方將由患者的代理人，通常是直系親屬，行使這項權利。
因此，醫(yī)生在使用ECMO前必須為患者及家屬提供適量、正確且易于理解的相關信息，比如目前的基本診斷、治療建議、有無替代的治療方案、不同方案的預后預測等。如何在最短時間內向患者清晰地解釋這些問題對醫(yī)生來講是一項挑戰(zhàn)。對患者及家屬來說，是否使用ECMO也是艱難的抉擇。ECMO的撤除往往也涉及各種倫理難題。可能存在部分患者因為經濟原因選擇提前終止ECMO治療；也可能出現(xiàn)當原發(fā)病不可逆轉時，患者家屬從情感上不愿接受患者的離去，不肯撤除ECMO的情況。若使用ECMO無助于患者恢復心肺功能，患者心肺功能已有不可逆損傷，短期內又無移植可能，如本案例中的情形，不宜繼續(xù)應用ECMO，因為這樣做只會浪費人力、物力、財力，增加患者的痛苦和家屬的壓力，并不能改變患者死亡的結局。
當患者被宣告死亡時，醫(yī)生提供醫(yī)療措施的義務就已經終止了，宣告患者死亡是醫(yī)生的法定義務之一一。沒有任何法律或倫理規(guī)定，醫(yī)生必須要征得家屬的同意才能宣布患者的死亡。停用ECMO之所以如此困難，是因為ECMO技術的介人改變了患者臨床死亡的進程，醫(yī)生失去了根據死亡判定撤除醫(yī)療措施的倫理依據。
本案例中，雖然醫(yī)生在整個治療過程中，做到了與患者家屬充分溝通。當張某的心肺功能發(fā)生不可逆損傷，繼續(xù)治療只會增加對張某的痛苦、增加家屬的壓力時，醫(yī)生認為這已經不符合有利、不傷害的倫理原則。此時醫(yī)生和張某的家屬對治療有了分歧。而按照尊重（自主）原則，家屬要求繼續(xù)治療，醫(yī)生就應該繼續(xù)為患者使用ECMO。此時，醫(yī)生便陷入倫理困境。因此，醫(yī)生選擇了尋求多學科專家意見以及開展倫理討論。所得結論是一致的--撤除張某的ECMO。醫(yī)生停用ECMO的另一個原因，是一位新的患者急需使用該機器。而與張某相比，新患者的生存潛力更大，對心肺支持的需求更大。
綜合以上的分析，醫(yī)生有理由為張某撤除ECMO。
隨著ECMO技術的不斷成熟，使用ECMO的禁忌證范圍在逐漸縮小，但高額的費用及不確定的治療效果與患者家屬的預期有時候不甚相符。因此，在臨床實踐中，需要醫(yī)生依照嚴格的應用標準，做好詳盡的知情同意，確?；颊呒凹覍俪浞掷斫饬?/span>ECMO治療可能出現(xiàn)的問題，在治療過程中保持和家屬的交流，給予必要的安慰和關懷，如此才能作出合理合規(guī)的臨床判斷。
來源：健康報